Наиболее часто задаваемые вопросы в хирургическом отделении

Сорокин Дмитрий Константинович, заведующий отделением хирурги,врач высшей категории

Сычиков Николай Васильевич, врач-хирург, кандидат медицинских наук

Желчнокаменная болезнь

1. Нужна ли операция при желчнокаменной болезни, если никогда не было жалоб?

Наличие конкрементов (камней) в желчном пузыре - это фактор развития серьезных заболеваний: острого калькулезного холецистита (боль, интоксикация, угроза перитонита), билиарного панкреатита (воспаления поджелудочной железы), холедохолитиаза (наличие конкрементов не только в пузыре, но и в желчных протоках), рака желчного пузыря (особенно при наличии крупных камней и большом стаже болезни), холецисто-билиарных свищей и др. Все эти осложнения могут быть смертельно опасны и значительно ухудшают качество жизни. И именно хирурги имеют дело с такими случаями, поэтому они не воспринимают желчнокаменную болезнь как безобидную, даже при отсутствии клинических ее проявлений.

Оперативное лечение менее рискованно и технически легче у планового пациента, поэтому удаление желчного пузыря оптимально производить именно в «холодном» периоде, в отсутствие ярко выраженных жалоб.

Пациенту с бессимптомным течением болезни и с высоким риском оперативного вмешательства плановую операцию могут не рекомендовать.

2. Можно ли «растворить» камни лекарствами?

В данном методе лечения используются препараты урсодезоксихолиевой кислоты, которую необходимо принимать год. Результаты оценивают через каждые 3-6 мес. Метод обладает достаточно низкой эффективностью и требует соблюдения ряда условий: боль проявляется редко, камни желчного пузыря - рентгеннегативные, они меньше 15 мм (оптимально – до 5 мм!) и заполняют пузырь не более, чем на треть.

Даже при соблюдение этих условий, растворения камней не произойдет примерно у 40% пациентов, а у четверти произойдет рецидив болезни в ближайшие годы. Помимо этого, длительный прием препарата является достаточно дорогим и сопряжен с рядом побочных эффектов. Поэтому, оперативное лечение все равно является приоритетным.

3. Можно ли «раздробить» камни?

Для лечения желчнокаменной болезни данный метод лечения в Беларуси не применяется. Он признан неэффективным (рецидив камнеобразования в половине случаев) и опасным (может спровоцировать развитие острого холецистита, желтухи, привести к гематомам печени, желчного пузыря и др.).

Правильное название этого метода - чрескожная ударно-волновая литотрипсия. Суть его заключается в том, что к телу человека локально подводят высокоэнергетические волны (электрогидравлические, электромагнитные или пьезоэлектрические) и их воздействие приводит к размельчению камней. Существуют строго ограниченные условия применения данного способа лечения.

4. У меня нашли полип в желчном пузыре. Удалять или ждать?

В настоящее время разработан четкий алгоритм ведения пациента с наличием полипа в желчном пузыре. Итак, холецистэктомия рекомендована в следующих случаях:

• Если полип более 1 см, т.к. в данном случае высок риск развития злокачественного заболевания.
• Если у пациента есть жалобы, которые могут быть расценены как имеющие отношение к желчному пузырю или желчным протокам (т.к. в данном случае полип может возникнуть на фоне хронического воспалительного процесса или сочетаться с желчнокаменной болезнью).
• Если полип 6-9 мм и у пациента есть факторы риска развития рака желчного пузыря (возраст 50+, первичный склерозируюший холангит, сесильный полип (под которым имеется локальное утолщение стенки желчного пузыря более, чем 4 мм) и т.д.)).
• Если за время динамического контроля (см ниже) полип вырос на 2 мм и более.

Динамическое наблюдение за полипом (УЗИ) рекомендовано в следующих случаях:

• У пациента нет факторов риска и полип менее 6 мм (контроль через год, три и пять лет).
• У пациента нет факторов риска и полип 6-9 мм (контроль через полгода, затем каждый года в течение пяти лет).
• У пациента есть факторы риска и полип менее 6 мм (контроль через полгода, затем каждый год в течение пяти лет).

5. Почему мне не подходит лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ)?

Лапароскопическая операция – «золотой стандарт» лечения при НЕОСЛОЖНЕННОМ течении желчнокаменной болезни. Однако, если у по данным вашего обследования (УЗИ, КТ, ФГДС) существуют основания предполагать сопутствующую патологию желчных протоков (их расширение, наличие конкрементов, характерные изменения в биохимическом анализе крови и т.д) выполнение лапароскопической операции становится невозможным. Иногда в неясной ситуации возможно проведение дополнительных диагностических методик во время операции. Также невозможность проведения ЛХЭ обусловливает: большой стаж болезни, оперативные вмешательства на верхних отделах желудочно-кишечного тракта с развитием рубцово-спаечных изменений и другое.

Также не стоит забывать, что помимо хирургических противопоказаний к ЛХЭ, существуют противопоказания к наложению пневмоперитонеума (наполнение воздухом брюшной полости, которое обязательно применяется при любой лапароскопии). Поэтому, выбор оперативного вмешательства является индивидуальным для каждого пациента, и решение принимается совместно хирургом и анестезиологом.

6. Зачем мне назначили ФГДС?

Фиброгастродуоденоскопия (осмотр эндоскопом пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки) является обязательным методом обследования при патологии пищеварительной системы согласно клиническим протоколам Республики Беларусь.

Цель исследования перед операцией – комплексное обследование пациента и выявление сопутствующих заболеваний, которые могут осложнить послеоперационный период либо полностью изменить тактику лечения (варикозное расширение вен пищевода, опухоль фатерова соска, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, злокачественные образования верхних отделов желудочно-кишечного тракта).

Панкреатит

1. Почему мне запрещают спиртное после острого панкреатита?

Употребление спиртного является одной из ведущих причин поражения поджелудочной железы, «ядом» для нее. После перенесенного приступа острого воспаления (панкреатита) в поджелудочной железе возникают НЕОБРАТИМЫЕ изменения (вначале – на микроуровне), которые при следующей атаке могут закончиться развитием серьезных осложнений или даже летальным исходом. Именно поэтому, наряду с другими рекомендациями (изменения образа питания, отказ от курения и т.д.), первой из них является исключение спиртного из жизни пациента.

2. Чем опасен хронический панкреатит?

Хронический панкреатит – это длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы, сопровождающееся необратимыми морфологическими изменениями в ней, болью и снижением функции. Летальность после первичного диагноза составляет до 20% в течение первых 10 лет и более 50% через 20 лет. Около 15–20% больных погибают от осложнений, возникающих во время обострений панкреатита, другие вследствие вторичных нарушений пищеварения и инфекционных осложнений.

На начальном этапе болезни жалоб может не быть, а будут лишь специфические изменения на УЗИ (или на других методах обследования). При прогрессировании болезни появляются периодические приступы боли, а затем боль приобретает постоянные характер, нарушается пищеварение. В запущенной стадии болезни помимо недостаточности внешней секреции поджелудочной железы (выработка ферментов) имеет место нарушение внутренней секреции (выработка инсулина), что проявляется развитием сахарного диабета.

Основные осложнения хронического панкреатита: калькулез, кальциноз, желтуха, дуоденостаз, кисты, свищи, спленомегалия, регионарная портальная гипертензия, асцит, тромбоз портальной и селезеночной вены с развитием панкреатогенного разрыва селезенки. Обострение хронического панкреатита может закончится некрозом железы и развитием сепсиса.

Как любой хронический воспалительный процесс, хронический панкреатит – риск развития рака поджелудочной железы с высокой летальностью.

В нашем стационаре проводится широкий спектр операций, которые позволяют улучшить качество жизни пациента при хроническом панкреатите (операции Фрэя, Бегера с модификациями, панкреато-дуоденальная резекция, ряд малоинвазивных и лапароскопических методик).

Грыжи

(пупочные, паховые, послеоперационные)

1. Зачем оперировать грыжу?

Самым опасным осложнением грыжи является ее ущемление (резкая боль и напряжение в области грыжевого выпячивания, отсутствие свободного вправления грыжи, изменение цвета кожного покрова над ней, рвота), которое может закончится некрозом ущемленного органа (чаще это часть кишечника) и его резекцией, а иногда привести к смерти пациента.

Для предотвращения этого и других осложнений грыжи (воспаление, нарушение пассажа кишечного содержимого) рекомендовано плановое оперативное лечение.

Вопрос об оперативном лечении решается индивидуально с каждым пациентом, оценивается давность появления грыжи, ее размеры, вправимость/невправимость и сопутствующие заболевания. В некоторых случаях плановое оперативное лечение может быть не рекомендовано.

Также индивидуально решается вопрос о методе операции (традиционно или лапароскопически, с использованием сетчатого протеза или нет).

Если у вас есть грыжа, вам категорически противопоказаны любые действия, приводящие к повышению внутрибрюшного давления или ослаблению брюшной стенки: поднятие тяжестей, натуживание (в том числе, при сильном кашле или запоре), резкий набор массы тела.

2. А лапароскопическое грыжесечение – лучше?

Такая методика может применяться не у всех пациентов. Не смотря на ее преимущества (быстрое восстановление работоспособности, отсутствие значимого косметического дефекта, меньший болевой синдром, возможность единовременного выполнения пахового грыжесечения с обеих сторон), это серьезное вмешательство, которое сопряжено с: внедрением в брюшную полость, наложением пневмоперитонеума, использованием общей анестезии

Поэтому, уточните у вашего лечащего врача, какой метод операции вам подходит больше, и помните о индивидуальном подходе к каждому пациенту.

В подготовке информации были использованы следующие материалы:

• Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни, В.Т. Ивашкин, И.В. Маев, Е.К. Баранская, А.В. Охлобыстин, Ю.О. Шульпекова, А.С. Трухманов, А.А. Шептулин, Т.Л. Лапина (Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 3, 2016, с.64-80).
• Management and follow-up of gallbladder polyps : Joint guidelines between the European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR), European Association for Endoscopic Surgery and other Interventional Techniques (EAES), International Society of Digestive Surgery - European Federation (EFISDS) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), Rebecca Wiles,corresponding author1 Ruedi F. Thoeni,2 Sorin Traian Barbu,3 Yogesh K. Vashist,4,5 Søren Rafael Rafaelsen,6 Catherine Dewhurst,7 Marianna Arvanitakis,8 Max Lahaye,9 Marek Soltes,10 Julie Perinel,11 and Stuart Ashley Roberts12 European Radiology 2017; 27(9): 3856–3866.
• Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического панкреатита, Москва 2013, проф. Ивашкин В.Т.
• DiMagno M.J., DiMagno EP. Chronic pancreatitis. Curr Opin Gastroenterol 2010; 26(5):490-8.
• Jupp J., Fine D., Johnson PD. The epidemiology and socioeconomic impact of chronic pancreatitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010; 24(3):219-31.
• Spanier B.W., Dijkgraaf M.G., Bruno MJ. Epidemiology, aetiology and outcome of acute and chronic pancreatitis: An update. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2008; 22(1):45-63.
• Shimizu K., Shiratori K. Chronic pancreatitis. 1. Its epidemiology and symptoms. Nihon Naika Gakkai Zasshi 2010; 99(1):36-40.
• Клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с ущемленными грыжами при оказании медицинской помощи в стационарных условиях» от 01.06.2017.
• Руководство Европейского общества герниологов по лечению паховых грыж у взрослых пациентов (М.П. Симонс, Т.Ауфенакер и соавторы), 2009г.